Асцит — це медичний термін, що позначає скупичення рідини в перитонеальній порожнині живота. Це явище зустрічається приблизно у 10% всіх госпіталізованих пацієнтів і вказує на серйозні порушення в організмі. За даними Всесвітної організації охорони здоров’я, асцит є однією з найпоширеніших ускладнень цирозу печінки, тому розуміння його причин і методів лікування є критично важливим для медичних фахівців та пацієнтів. Залежно від виду патології, накопичена рідина може досягати 25-30 літрів, що створює значне навантаження на органи живота.
Основні причини розвитку асциту
Механізми виникнення асциту рознаманітні та залежать від багатьох факторів. Цироз печінки залишається найпоширенішою причиною асциту в розвинених країнах, відповідаючи за 80% всіх клінічних випадків. Однак існує безліч інших важливих факторів, які можуть призвести до накопичення рідини в животі.
Основні етіологічні причини асциту включають:
• Цироз печінки різного походження, включаючи вірусні гепатити В та С, алкогольне ураження печінки та аутоімунні захворювання печінки
• Портальна гіпертензія, яка розвивається внаслідок підвищення тиску в портальній вені
• Серцева недостатність, особливо правошлуночкова, яка порушує нормальний кровообіг та дренаж крові
• Онкологічні захворювання, зокрема карцинома яєчника, рак молочної залози та первинний рак печінки
• Нефротичний синдром, пов’язаний із втратою білків через сечову систему
• Перитоніт та інші запальні процеси в перитонеальній порожнині
Серед названих причин цироз печінки залишається найактуальнішою проблемою. За статистикою, цироз печінки діагностується у більш ніж 170 млн людей у світі, і асцит розвивається у 50% пацієнтів протягом перших п’яти років після встановлення діагнозу.
Механізми накопичення рідини в животі
Для розуміння розвитку асциту необхідно розглянути фізіологічні процеси, що відбуваються в організмі. Накопичення рідини в перитонеальній порожнині результат дисбалансу між утворенням та резорбцією рідини. Цей процес контролюється коллоїдно-осмотичним тиском, гідростатичним тиском та проникністю капілярів.
Головні механізми формування асциту:
- Портальна гіпертензія, яка збільшує гідростатичний тиск у капілярах селезінки та кишечнику, сприяючи виділенню рідини в брюшину
- Зниження білків крові (альбуміну), що знижує коллоїдно-осмотичний тиск та порушує утримання рідини в судинах
- Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, яка призводить до затримання натрію та води
- Дисфункція нирок, яка зменшує здатність організму виводити натрій та воду
- Лімфатична непрохідність, викликана цирозом печінки або онкологічними захворюваннями
Ці механізми часто діють одночасно, створюючи складний комплекс патологічних змін, які поступово призводять до значного накопичення рідини.
Клінічні прояви асциту
Симптоми асциту залежать від об’єму накопленої рідини та швидкості її накопичення. На ранніх стадіях пацієнти можуть не відчувати значних дискомфортів, але з прогресуванням захворювання клінічна картина стає більш вираженою.
Характерні клінічні прояви асциту:
• Збільшення об’єму живота, що помітне при огляді та вимірюванні окружності живота
• Відчуття важкості та розпирання в животі, особливо після їжі
• Натяжність та блиск шкіри живота через розтягнення тканин
• Одишка та утруднене дихання через підняття діафрагми накопленою рідиною
• Болі в спині та крижах внаслідок механічного тиску
• Гастроезофагеальний рефлюкс та кислотність унаслідок порушення нормальної анатомії
• Набуття ваги, часто на 5-10 кг за кілька місяців
• Набрякові синдроми на нижніх кінцівках через порушення венозного дренажу
При малих об’ємах асциту симптоми можуть бути мінімальними, але при накопиченні 2-3 літрів рідини клінічні прояви стають очевидними.
Діагностика асциту
Для підтвердження діагнозу асциту та встановлення його причин використовуються різноманітні методи дослідження. Правильна діагностика критична для визначення подальшої тактики лікування та контролю основного захворювання.
Основні методи діагностики включають:
- Клінічне обстеження, що включає пальпацію живота та виявлення хвилі рідини, коли накопичена рідина вільно переміщується в брюшині
- Ультразвукове дослідження живота, яке дозволяє визначити навіть 100-200 мл рідини в перитонеальній порожнині з чутливістю 95%
- Комп’ютерна томографія (КТ), яка забезпечує детальне зображення органів та рідини в животі
- Парацентез, тобто пункція перитонеальної порожнини з метою отримання проби рідини для аналізу
- Лабораторний аналіз асцитної рідини, включаючи визначення білків, кількість клітин та мікробіологічні дослідження
При парацентезі береться 25-50 мл рідини для детального аналізу. Визначається так звана «поділ експудат-трансудат» за співвідношенням білків. Якщо вміст білків менше 25 г/л, то це трансудат (частіше при цирозі), якщо більше — експудат (вказує на запалення або інфекцію).
Таблиця розходжень між трансудатом та експудатом
| Характеристика | Трансудат | Експудат |
|---|---|---|
| Вміст білків (г/л) | Менше 25 | Більше 30 |
| Вміст ЛДГ | Менше половини від сироватки | Більше половини від сироватки |
| Щільність | Менше 1010 | Більше 1020 |
| Кількість клітин на мл | Менше 250 | Більше 250 |
| Причини | Цироз, серцева недостатність | Інфекція, малігнізація, панкреатит |
Методи лікування асциту
Лікування асциту повинно бути комплексним і спрямованим як на видалення накопленої рідини, так і на лікування основного захворювання. Терапевтичний підхід залежить від причини асциту, його об’єму та клінічного стану пацієнта.
Консервативні методи лікування включають:
• Дієтичні обмеження, зокрема зменшення споживання натрію до 2-3 грамів на день та обмеження рідини до 1-1,5 літра на день
• Застосування діуретиків, у тому числі спіронолактону (калійзберігаючий діуретик) у дозі 100-400 мг на день та фуросеміду у дозі 40-120 мг на день
• Лікування основного захворювання, наприклад антивірусна терапія при гепатиті С або лікування серцевої недостатності
• Внутрішньовенні вливання альбуміну при проведенні парацентезу з видаленням більше 5-6 літрів рідини
• Введення вазоактивних препаратів, таких як октреотид, для зниження портального тиску
Інвазивні методи застосовуються при резистентному асциті, коли консервативне лікування неефективне:
- Парацентез, або перкутанне дренування, який забезпечує швидке видалення рідини з живота, дозволяючи видалити до 5-10 літрів за одну процедуру
- Трансюгулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт (TIPS), який створює штучний канал між портальною веною та печінковою веною, знижуючи портальний тиск
- Перитонеовенозні шунти (шунти Ле Вина), що дозволяють аутоматично перекачувати рідину з брюшини назад в кровообіг
- Лапароскопічні операції для видалення рідини та лікування первинного онкологічного захворювання
- Трансплантація печінки для пацієнтів з термінальним цирозом печінки, яка є найефективнішим методом лікування асциту цирозного генезу
Профілактика та прогноз
Профілактика асциту залежить від лікування основного захворювання та запобіганню розвитку цирозу печінки. Раннє втручання при хронічних захворюваннях печінки значно знижує ризик розвитку асциту.
Заходи профілактики:
• Відмова від вживання алкоголю для запобіганню алкогольному цирозу печінки
• Вакцинація проти гепатиту А та В, що запобігає розвитку вірусних гепатитів
• Лікування вірусного гепатиту С противірусними препаратами, якими досягається вирівнення вірусу в більш ніж 95% пацієнтів
• Своєчасна діагностика та лікування серцевої недостатності та інших кардіологічних захворювань
• Контроль артеріального тиску та цукру крові при діабеті
Прогноз при асциту залежить від його причини та стадії основного захворювання. За даними численних досліджень, у пацієнтів з цирозом печінки та асцитом п’ятирічна виживаність складає приблизно 50%. Однак при успішному лікуванні основної причини або трансплантації печінки прогноз значно покращується. Розвиток інфекційних ускладнень, таких як спонтанний бактеріальний перитоніт, значно погіршує прогноз і пов’язаний з 30-50% смертністю при відсутності лікування.
Асцит залишається серйозною клінічною проблемою, яка вимагає комплексного підходу до діагностики та лікування. Своєчасне виявлення причин накопичення рідини в животі та адекватна терапія дозволяють значно покращити якість життя пацієнтів та забезпечити сприятливий результат захворювання.
