Дисфагія – це порушення глотання, яке впливає на мільйони людей у всьому світі. Це патологічне явище може суттєво знизити якість життя пацієнта, створити небезпеку аспірації та привести до серйозних ускладнень. Розуміння причин цього стану та методів його лікування є критично важливим для медичних професіоналів та пацієнтів. Дисфагія може розвиватися у людей будь-якого віку, але найчастіше зустрічається у пацієнтів похилого віку та осіб з неврологічними розладами.
Анатомія та фізіологія глотання
Глотання – це складний фізіологічний процес, який включає координовану роботу понад 30 м’язів та п’ять черепних нервів. Цей процес складається з чотирьох етапів: оральна фаза, глоткова фаза, стравохідна фаза та фаза розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Кожна з цих фаз відіграє важливу роль у безпечному переміщенні їжі або рідини від ротової порожнини до шлунка. Будь-яке порушення в цьому ланцюгу може привести до розвитку дисфагії.
Ротова фаза включає пережовування їжі та формування слинного грудочка за допомогою язика. Глоткова фаза характеризується закриттям дихальних шляхів та проштовхуванням їжі через глотку. Стравохідна фаза передбачає перистальтичні скорочення стравоходу для просування їжі до шлунка. Нижній стравохідний сфінктер розслабляється, дозволяючи їжі потрапити в шлунок, а потім знову стискається для запобігання рефлюксу.
Основні причини дисфагії
Дисфагія може розвиватися внаслідок численних факторів, які впливають на різні етапи глотання. Важливо розрізняти оральну дисфагію, глоткову дисфагію та стравохідну дисфагію, оскільки кожна з них має специфічні причини та вимагає індивідуального підходу до лікування. Медична статистика показує, що близько 10-15% населення США усвідомлює симптоми дисфагії в той чи інший час свого життя.
Розглянемо основні причини розвитку дисфагії залежно від типу порушення:
- Неврологічні розлади: інсульт, болезнь Паркінсона, розсіяний склероз, бічний аміотрофічний склероз, деменція та мієлопатія часто призводять до порушення глотання через вплив на мозкові центри, що контролюють цей процес
- Механічні перешкоди: пухлини глотки та стравоходу, стриктури стравоходу, дивертикули та аневризми можуть фізично препятствовать просуванню їжі
- Мʼязові розлади: дерматоміозит, міастенія гравіс та м’язова дистрофія впливають на силу скорочень м’язів, необхідних для глотання
- Системні захворювання: склеродермія та ревматоїдний артрит можуть призвести до зміни в тканинах стравоходу та довколишніх структурах
Неврологічні причини дисфагії
Неврологічні захворювання є найчастішою причиною дисфагії, особливо у пацієнтів похилого віку. Інсульт становить причину дисфагії у 50-70% госпіталізованих пацієнтів протягом першого тижня після випадку. Болезнь Паркінсона викликає дисфагію у 50-80% пацієнтів на пізніх стадіях захворювання через жорсткість та брадикінезію м’язів, залучених у глотання. Розсіяний склероз призводить до дисфагії у 25-40% пацієнтів, залежно від локалізації ураження нервної системи.
Вплив неврологічних захворювань на глотання можна охарактеризувати такими механізмами:
- Пошкодження корико-бульбарних шляхів призводить до слабкості м’язів глотки та гортані
- Нарушення координації м’язів внаслідок ураження мозочка або підкіркових структур
- Гіпокінезія та жорсткість при паркінсонізмі затримують ініціацію глотання
- Когнітивні порушення при деменції впливають на здатність безпечно приймати їжу та рідину
Механічні та структурні причини дисфагії
Механічні причини дисфагії становлять 10-15% випадків цього стану. Пухлини голови та шиї, включаючи рак гортані, ротової порожнини та стравоходу, можуть обмежити просвіт стравоходу та порушити глотання. Спайки та рубці після хірургічних операцій, радіаційної терапії або запальних захворювань також можуть привести до дисфагії. Ахалазія, функціональний розлад, при якому нижній стравохідний сфінктер не розслабляється належним чином, зустрічається у 1 з 100 000 людей.
Механічні причини дисфагії включають:
- Стриктури стравоходу, які можуть бути спричинені опіками лугом, кислотою, довготривалим введенням назогастрального зонда або радіотерапією
- Дивертикули Ценкера, які утворюються в області фарингопалатального переходу та можуть захоплювати їжу
- Кістозні та солідні пухлини, локалізовані в глотці, стравоході та сусідніх структурах
- Судинні аномалії, включаючи судинні кільця та аневризми, що стискають стравохід
Інші причини дисфагії та фактори ризику
Дисфагія може розвиватися при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, хвронічному обструктивному захворюванні легень та інших хронічних станах. Побічні ефекти лікарських засобів, включаючи антигістамінні препарати, антихолінергічні препарати та нейролептики, можуть посилити симптоми дисфагії. Природний процес старіння також сприяє розвитку дисфагії, оскільки з віком знижується сила м’язів глотки та гортані. Дослідження показують, що дисфагія зустрічається у 15% людей, старших за 70 років, у порівнянні з 6% людей молодшого віку.
Фактори ризику, які сприяють розвитку дисфагії:
- Вік понад 65-70 років
- Наявність неврологічного захворювання у анамнезі
- Попередні інсульти або черепно-мозкові травми
- Онкологічні захворювання та проходження хіміотерапії чи радіотерапії
- Хірургічні втручання в ділянці голови та шиї
- Психіатричні розлади та когнітивні порушення
Симптоми та клінічні прояви дисфагії
Пацієнти з дисфагією скаржаться на відчуття застрягання їжі в грудях або горлі, болю при ковтанні, слинотеч, постійний кашель та харчання у горлі. Деякі пацієнти помічають зміни в голосі, особливо появу хриплості відразу після прийму їжі чи рідини. Симптоми можуть бути різноманітними залежно від типу дисфагії та її причин. У деяких випадках дисфагія розвивається поступово, а в інших – різко, протягом кількох днів або тижнів.
| Тип дисфагії | Симптоми | Причини |
|---|---|---|
| Оральна | Утруднене ковтання, слинотеч, неповне змішування їжи | Слабкість м’язів язика, порушення контролю |
| Глоткова | Кашель, дисфонія, відчуття застрягання | Слабкість глоткових м’язів, порушення координації |
| Стравохідна | Болі за грудиною, затримка їжі, регургітація | Механічні перешкоди, ахалазія, спазм |
Ускладнення дисфагії
Найнебезпечнішим ускладненням дисфагії є аспірація – потрапління їжі або рідини в дихальні шляхи замість стравоходу. Аспірація може привести до аспіраційної пневмонії, котра зустрічається у 5-15% пацієнтів з дисфагією. Недостатнє надходження поживних речовин через дисфагію призводить до мальнутриції та зневоднення, що особливо небезпечно для пацієнтів похилого віку. Дослідження показують, що пацієнти з дисфагією мають вищий ризик смертності – близько 35% у порівнянні з 5% у контрольній групі.
Основні ускладнення дисфагії включають:
- Аспіраційна пневмонія, яка розвивається у 5-15% пацієнтів з дисфагією
- Мальнутриція та зневоднення внаслідок обмеженого прийому їжі та рідини
- Аспіраційний коліцит та утворення аспіраційних гранульом у легенях
- Психосоціальні наслідки, включаючи депресію та соціальну ізоляцію внаслідок обмеження харчування
Діагностика дисфагії
Діагностика дисфагії починається з детального клінічного опитування та фізикального огляду, включаючи оцінку глоткового рефлексу та сили м’язів. Екранна тест з глотанням (водний тест) дозволяє виявити очевидну дисфагію у 50% пацієнтів. Модифікована барієва тест з глотанням – “золотий стандарт” діагностики дисфагії, що дозволяє детально оцінити всі фази глотання та виявити аспірацію. Ендоскопічна оцінка глотання з фіброоптикою дозволяє прямо візуалізувати ротову порожнину та глотку.
Методи діагностики дисфагії та їх характеристики:
- Клінічна оцінка Гловера та інші скринінг-тести дозволяють швидко виявити пацієнтів з високим ризиком дисфагії
- Модифікована барієва тест дає детальну інформацію про механіку глотання та наявність аспірації
- Гідрівна резонансна томографія стравоходу виявляє структурні аномалії та опозиції глотки
- Манометрія стравоходу вимірює тиск та скоординованість скорочень м’язів стравоходу
Лікування дисфагії: консервативні методи
Консервативне лікування дисфагії включає логопедичну терапію, спрямовану на укріплення м’язів глотки та поліпшення координації. Спеціалісти з логопедії використовують спеціальні вправи, такі як вправи Шакира, вправи на опір та крайні вправи на наслідування, для покращення силі та функції м’язів глотання. Важлива роль у лікуванні дисфагії належить модифікації текстури їжі – м’ягкі та грубо поділені продукти легше ковтати, ніж тверді. Адаптація рідини за допомогою загущувачів також допомагає запобігти аспірації.
Консервативні методи лікування дисфагії включають:
- Логопедична терапія та вправи на вільне глотання, що виконуються під керівництвом спеціаліста
- Модифікація харчування: м’які, грубо поділені продукти та загущена рідина
- Посилення ротової гігієни для запобігання інфекціям та поліпшення здоров’я полості рота
- Поза та пошахування стратегії, такі як нахил голови та подовження часу глотання
Лікування дисфагії: хірургічні та інтервенційні методи
Хірургічне втручання показано при механічних причинах дисфагії, таких як пухлини, стриктури та дивертикули. Ендоскопічна дилатація застосовується при стриктурах стравоходу, даючи позитивні результати у 70-80% пацієнтів. Ботулінум токсин вводиться в нижній стравохідний сфінктер при ахалазії, призводячи до його розслаблення у 90% пацієнтів. Хірургічна міотомія перераховується як остання лінія лікування ахалазії, коли консервативні методи неефективні.
Інтервенційні та хірургічні методи лікування дисфагії:
- Ендоскопічна дилатація стриктур стравоходу за допомогою балончиків або потужних зондів
- Введення ботулінум токсину в нижній стравохідний сфінктер для розслаблення при ахалазії
- Лазерна абляція і крайова резекція при онкологічних новоутвореннях глотки та стравоходу
- Плацементація гастростомічної трубки для забезпечення адекватного харчування при тяжкій дисфагії
Ролі спеціалістів у лікуванні дисфагії
Лікування дисфагії вимагає мультидисциплінарного підходу з участю отоларингологів, гастроентерологів, невропатологів, логопедів та нутриціологів. Гастроентеролог проводить ендоскопію та может виконати дилатацію при стриктурах. Отоларинголог оцінює анатомічні аномалії глотки та гортані. Невропатолог визначає неврологічні причини дисфагії та призначає відповідне лікування основного захворювання. Логопед-дефектолог розробляє індивідуальні програми терапії для поліпшення навичок глотання. Нутриціолог забезпечує консультацію щодо модифікованого харчування та адекватного надходження поживних речовин.
Функції членів мультидисциплінарної команди:
- Отоларинголог: діагностика і лікування структурних аномалій глотки та гортані
- Гастроентеролог: проведення ендоскопії, дилатації та прямої візуалізації стравоходу
- Невропатолог: визначення неврологічних причин та їх лікування
- Логопед: розробка та реалізація програм терапії для поліпшення глотання
- Нутриціолог: забезпечення адекватного харчування та підтримання нутріційного статусу
Профілактика дисфагії
Профілактика дисфагії у пацієнтів з високим ризиком включає раннє виявлення симптомів та розпочинання терапії. Для пацієнтів після інсульту існують доказові програми обстеження та лікування в першіж 72 години госпіталізації, що зменшують ризик аспіраційної пневмонії на 25-30%. Здоровий спосіб життя, включаючи контроль артеріального тиску, припинення палити та обмеження алкоголю, сприяє профілактиці інсульту та інших причин дисфагії. Регулярні вправи на укріплення м’язів глотки у людей похилого віку допомагають зберегти функцію глотання.
Заходи профілактики дисфагії:
- Скринінг на дисфагію у всіх пацієнтів після інсульту в перші 72 години
- Контроль факторів ризику инсульту: артеріальний тиск, холестерин, цукровий діабет
- Регулярні вправи на укріплення м’язів глотки у пацієнтів похилого віку
- Безпечне розташування при прийомі їжі та гідності проглиту під наглядом
Висновки та рекомендації
Дисфагія – це серйозна медична проблема, яка потребує своєчасної діагностики та адекватного лікування. Розуміння причин, симптомів та методів лікування дисфагії є важливим для медичних професіоналів та пацієнтів. Мультидисциплінарний підхід забезпечує найкращі результати лікування та поліпшення якості життя пацієнтів. Рання діагностика та розпочинання терапії можуть запобігти серйозним ускладненням, включаючи аспіраційну пневмонію та мальнутрицію. Пацієнти з дисфагією повинні працювати з командою фахівців для розробки індивідуального плану лікування, що включає логопедичну терапію, модифікацію харчування та, якщо необхідно, хірургічне втручання. Постійне спостереження та оцінка ефективності лікування забезпечують оптимальні результати та поліпшення функціональних можливостей пацієнтів.
